上海蟻霖科學儀器有限公司
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閱讀：265發(fā)布時間：2021-11-8
作為強心苷具有正性肌力作用，在心內科臨床應用 較為廣泛，尤其適用于伴有快速心室率的心房顫動的心功能不 全者?？v觀心力衰竭治療藥物，是不增加遠期死亡 率的口服藥，可降低由于心力衰竭惡化所致的住院風險。雖然 本藥，但是存在安全范圍窄、治療濃度與中毒濃度重疊 等缺陷，加上個體差異、臨床醫(yī)生安全用藥防范意識差等多種影響因素，極易導致出現(xiàn)中毒癥狀。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院以 2018 年 1～12 月需接受口服患者352 例作為研究對象。經(jīng)統(tǒng)計，男性 187 例，女性 165 例，年齡 46～89 歲，平均年齡（68.3±10.4）歲。納入標準：經(jīng)診斷以心力衰 竭、風濕性心臟病、擴張型心肌病、心律失常等為主。排除標準： 年齡不得低于 18 周歲；一般資料不全；合并使用* 注射液、*等器測定的藥物；不愿配合監(jiān)測。
1.2 方法
口服片劑量為 0.0625mg～0.25mg/d?？紤]到藥物 通常經(jīng)過 4～5 個半衰期可實現(xiàn)較為有效穩(wěn)定的血藥濃度，即藥 物吸收與消除速度達到平衡。消除半衰期平均為 36h，本次研究中患者均為口服 7d 后，達到血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)后于次日 清晨空腹時，靜脈采血 2mL 置于干燥試管內，將血樣放入離心 機（轉速 3500 r/min）中離心 10min 后，精確移取上清液 400μL 至測試管后放入藥物濃度分析儀測定。
1.3 儀器與試劑
Siemens SYVA 血藥濃度分析儀；檢測 試劑（抗體/底物試劑，酶試劑）、定標液（西門子醫(yī)學診 斷產(chǎn)品有限公司）；治療藥物監(jiān)測質控物（伯樂生命醫(yī)學產(chǎn)品 有限公司）；高速離心機（海門市其林貝爾儀器制造有限公司， H1650 型）；片 0.25mg/片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司， 國藥準字 H；上海信誼藥廠有限公司，國藥準字 H]。
1.4 中毒判斷標準
以片藥品說明書作為判斷依據(jù)結合，口服過程中出現(xiàn)的中毒反應判斷標準如下：
（1）消化道 中毒：以胃腸道反應為主，出現(xiàn)、嘔吐、腹瀉、胃納差等癥狀；
（2）循環(huán)系統(tǒng)：心率時常轉好后突然加重，或出現(xiàn)新的心律失常， 如室性早搏、房室傳導阻滯等癥狀；
（3）神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)中樞神經(jīng) 系統(tǒng)反應，包括視力模糊或障礙、頭暈嗜睡、精神抑郁或錯亂等 癥狀。一旦停止或減量服用片，以上癥狀得以逐步減輕 或消失。
1.5 統(tǒng)計學方法
本次研究數(shù)據(jù)均采用 SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處 理和分析，計數(shù)資料采用獨立組的 χ2 檢驗；計量資料即 血藥濃度監(jiān)測數(shù)值用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢 驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。
2 結 果
2.1 血藥濃度監(jiān)測結果及中毒發(fā)生率
本次監(jiān)測對象 352 例，2018 年 1～6 月共監(jiān)測 146 例，通過信息化軟件干預 后，7～12 月共監(jiān)測 206 例，下半年增幅 41%。所有患者經(jīng) 7d 口 服片血藥呈穩(wěn)定濃度后進行監(jiān)測。臨床藥師通過統(tǒng)計 和分析，發(fā)現(xiàn) 47.4%患者的血藥濃度范圍處于 0.8～2.0ng/mL， 其次為血藥濃度低于 0.8ng/mL；分別統(tǒng)計各個血藥濃 度中發(fā)生懷疑中毒病例，發(fā)現(xiàn)血藥濃度處于 2.0～4.0ng/ mL 時，中毒反應發(fā)生率為 87.5%，與其他三組濃度比較， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。具體監(jiān)測結果及中毒癥狀發(fā)生 率見表 1。
2.2 臨床中毒反應情況
臨床藥師通過詢問，對口服藥物 期間及其后 1 周內發(fā)生的各類中毒癥狀進行及時記錄。結果發(fā) 現(xiàn)中毒癥狀主要表現(xiàn)在消化系統(tǒng)方面，以、嘔吐為 主，與循環(huán)及神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應比較具有顯著差異（P<0.05），見 表 2。
3 討 論
3.1 血藥濃度與中毒發(fā)生率
治療窗狹窄，《中華人 民共和國藥典·臨床用藥須知》記載為 0.5～2.0ng/mL，有效劑量 達到中毒劑量的 60%。全年 352 個監(jiān)測數(shù)據(jù)中共有 79 個病例 超出一般治療范圍（＞2.0ng/mL），發(fā)生了 62 例中毒癥狀， 由此可見血藥濃度監(jiān)測的必要性。本次研究中筆者主要 發(fā)現(xiàn)以下幾點：
（1） 當血藥濃度即使處于 0.8～2.0ng/mL 正常范 圍內，中毒發(fā)生率也可以達到 13.2%。臨床藥師與診治醫(yī)生通過 分析，首要因素為個體差異較大，同時可能與病情出現(xiàn)變化如心 衰加重、腎功能惡化、電解質紊亂等相關。特別當發(fā)生低血鉀時， 增加心肌細胞對的敏感性，即使在正常治療范圍內也有 出現(xiàn)中毒癥狀的幾率。臨床藥師需根據(jù)情況給予個體化用藥指 導。
（2）當血藥濃度超過 4.0ng/mL，中毒癥狀發(fā)生率卻反 而下降為 40%，血藥濃度的 1 例為 7.86ng/mL，甚至未發(fā)生 中毒癥狀。經(jīng)臨床藥師復測排除儀器誤差后，可 能與體內存在內源性樣的免疫活性物質相關。該物質 的血漿結合率高于，造成血藥濃度假性升高。內 源性樣的免疫活性物質在正常人體內含有少量，而在病 理情況下將顯著升高。目前我院尚缺乏消除內源性樣 免疫活性物質的儀器及方法，此種因素造成的假性升高不能真 實客觀地反映體內血藥濃度。后期研究中，臨床藥師應 應排除內源性樣物質的影響，結合臨床癥狀綜合判斷。
3.2 血藥濃度與中毒癥狀情況
本次研究結果由表 2 可知， 發(fā)生中毒癥狀以消化道癥狀為主，共有 79 例（22.45%）。臨 床上該癥狀易與消化系統(tǒng)疾病混淆，延誤治療時機，臨床藥師應 對以上兩種情況加以區(qū)分，給醫(yī)生提供有效建議。
3.3 醫(yī)院血藥濃度監(jiān)測及用藥信息化管理
2018 年上半 年我院血藥濃度監(jiān)測 146 例，與使用人數(shù)有較大 差距，這與臨床醫(yī)師對中毒的危害性認識不足有關。對 此，臨床藥師利用合理用藥軟件，制定用藥規(guī)則，對連續(xù)使用片 7d 的患者，彈框提醒醫(yī)師測定血藥濃度。經(jīng)制定 規(guī)則提醒后，2018 年下半年測定 206 例，增幅為 41%，干預。臨床藥師審方時發(fā)現(xiàn)非心血管專科醫(yī)師根據(jù)患者心率前 期開具片 0.5mg，雖在說明書推薦范圍內，但非專科醫(yī)師 缺乏對該藥物安全性認識引起監(jiān)測不到位，經(jīng)與心血管內科醫(yī) 師商定，臨床藥師利用合理用藥軟件，制定用藥劑量限定規(guī)則， 限定醫(yī)囑/處方開具片時，每日劑量不得超過 0.25mg。經(jīng) 統(tǒng)計，2018 年上半年發(fā)生 4 例觸發(fā)該規(guī)則，下半年實施信息化 管理后未發(fā)生超劑量開方現(xiàn)象，實現(xiàn)了事前干預效果。
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