安徽思成儀器技術(shù)有限公司
會(huì)員1.png)
安徽思成儀器技術(shù)有限公司
暫無(wú)信息 |
閱讀：76發(fā)布時(shí)間：2024-11-23
：
摘要
經(jīng)鼻高流量氧療在呼吸危重癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究進(jìn)展迅速，它通過(guò)無(wú)需密封接口的鼻塞導(dǎo)管輸送充分溫濕化的精確濃度(21.0%～100.0%)的高流量(高達(dá)80 L/min)氣體，能減少有創(chuàng)以及機(jī)械通氣的概率，與傳統(tǒng)氧療方式相比有明顯優(yōu)勢(shì)。但作為新型的呼吸支持工具，需要結(jié)合現(xiàn)有臨床研究證據(jù)及病理生理機(jī)制高流量?jī)x，合理選擇慢性阻塞性肺疾病患者中的具體人群。
近年來(lái)，經(jīng)鼻高流量氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)作為一種新型的呼吸支持工具，因其的優(yōu)勢(shì)在臨床的應(yīng)用越來(lái)越多。其可提供相對(duì)恒定的吸入氧濃度(fractional inspired oxygen concentration，F(xiàn)iO2)(21.0%～100.0%)、高流量(高達(dá)80 L/min)的加熱和加濕氣體，此外，通過(guò)鼻塞進(jìn)行氧療可顯著改善患者的舒適度，減輕黏膜干燥的癥狀。HFNC的設(shè)備很簡(jiǎn)單，主要包括、濕化、高流量鼻塞以及連接。基于已發(fā)表的HFNC臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)，其對(duì)輕、中度Ⅰ型呼吸衰竭患者有明確的療效，但在COPD合并呼吸衰竭患者中的臨床經(jīng)驗(yàn)仍有限。本文回顧整理了近年來(lái)HFNC在COPD患者中應(yīng)用的文獻(xiàn)資料，就HFNC在COPD患者中的應(yīng)用提出切實(shí)可行的建議。
1 HFNC氧療的臨床性能
1.1 高流速與恒定的FiO2
帶有流量計(jì)的是流量發(fā)生器中見的一種類型，F(xiàn)iO2的設(shè)置范圍為21.0%～100.0%，調(diào)節(jié)精度可達(dá)1.0%，從而能快速有效地改善患者的氧合。流量的選擇范圍為2～80 L/min，能滿足更多的臨床需求，其中高流量的氣體沖刷解剖死腔中二氧化碳的效果更佳。另外，由于患者吸氣流量與輸出流量相差不大，F(xiàn)iO2相對(duì)恒定，并且通過(guò)減少氧氣的損失和限度地減少環(huán)境空氣夾帶，F(xiàn)iO2值更加穩(wěn)定和可靠[1]。值得注意的是，流量發(fā)生器會(huì)產(chǎn)生噪聲，且噪聲會(huì)隨著流量的增加而增加[2]。研究表明[3]，噪聲是導(dǎo)致ICU患者睡眠障礙和失眠的主要原因之一。然而，與相比，流量發(fā)生器的另一種類型——空氣夾帶系統(tǒng)的噪音水平要高得多。
1.2 充分的濕化溫化作用
干燥的氣體會(huì)對(duì)呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生各種不利的影響，如黏膜纖毛功能障礙、上皮損傷、黏液堵塞、黏膜潰瘍和肺損傷[4]。在流量超過(guò)60 L/min之前，其加濕性能可為患者提供合適的相對(duì)濕度的氣體[5]。高精度溫濕度控制系統(tǒng)可提供人體核心體溫(37 ℃)以及100.0%相對(duì)濕度(44 mg/L)的氣體，使黏液纖毛清理功能處于狀態(tài)，保持痰液流動(dòng)并排出氣道，降低呼吸系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于急性呼吸衰竭的患者，吸入氣體的溫度可能會(huì)影響其舒適度。研究表明，在相同的流量下，將溫度降低至31 ℃時(shí)，患者的舒適度比37 ℃時(shí)更佳[6]。
2 HFNC氧療在COPD患者中的臨床應(yīng)用
COPD與香煙煙霧或其他有毒顆粒物對(duì)肺部的刺激所引起的異常慢性炎癥有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)的氣流受限，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和排痰等癥狀。小氣道病變是COPD的一個(gè)重要特征[7]。在病理狀態(tài)下
2.1 穩(wěn)定期患者
患者處于穩(wěn)定期時(shí)，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。但從病理生理方面來(lái)看，小氣道纖維化和狹窄、肺泡彈性回縮力降低和維持小氣道開放的肺泡支持結(jié)構(gòu)的破壞已經(jīng)引起小氣道不可逆的阻塞[8]。在通氣功能失代償時(shí)，氧療是非藥物治療中常見的治療手段。而長(zhǎng)期家庭氧療(long-term oxygen therapy，LTOT)是COPD靜息性低氧血癥患者的主要治療方法，一般經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0～2.0 L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15 h/d。LTOT已被證明可以提高嚴(yán)重靜息性低氧血癥患者的存活率，并改善COPD患者的認(rèn)知功能和情緒狀態(tài)[9]。但此法會(huì)刺激鼻腔黏膜，使鼻腔分泌物結(jié)痂，易造成鼻導(dǎo)管堵塞。
近年來(lái)，HFNC主要應(yīng)用在危急重癥護(hù)理中，治療輕中度急性缺氧衰竭和脫機(jī)的患者[10]。然而，越來(lái)越多的證據(jù)表明HFNC可使患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者獲益。氣流誘導(dǎo)的氣道壓力增加、氣體的充分濕化及適當(dāng)?shù)臏鼗欣诨颊吲盘挡⒎乐垢腥?。氣道增加的壓力可能?huì)抵消COPD患者的內(nèi)在呼氣末正壓，從而減少呼吸功。其次，通過(guò)持續(xù)的高流量，上呼吸道中呼出的空氣不斷被低二氧化碳水平的新鮮空氣取代，從而減少二氧化碳再吸入[6]。HFNC的生理效應(yīng)，再加上它的簡(jiǎn)單性和舒適性，使HFNC成為了家庭長(zhǎng)期使用的理想選擇。
2018年Storgaard等[11]進(jìn)行了一項(xiàng)為期12個(gè)月的研究，比較了200例COPD合并慢性低氧性呼吸衰竭患者(使用LTOT時(shí)間≥3個(gè)月)每日采用HFNC或LTOT的遠(yuǎn)期療效。結(jié)果顯示，二者的全因病死率沒有差別，且HFNC可減少COPD低氧衰竭患者的急性發(fā)作、住院時(shí)間和癥狀。Fraser等[12]評(píng)估了30例長(zhǎng)期接受LTOT的男性COPD患者對(duì)HFNC的短期生理反應(yīng)，要求患者接受次隨機(jī)治療(LTOT或HFNC)20 min，隨后進(jìn)行20 min的LTOT沖洗期，最后交叉接受第二次治療(LTOT或HFNC)20 min。結(jié)果顯示，患者在接受HFNC時(shí)，經(jīng)皮氧氣分壓、經(jīng)皮二氧化碳分壓、呼吸頻率和吸/呼比值明顯降低。近期Storgaard等[13]又探討了COPD患者使用家庭HFNC的體驗(yàn)。所有患者都使用了LTOT和HFNC，HFNC主要作為夜間補(bǔ)充治療。通過(guò)集中在4個(gè)主題上的半結(jié)構(gòu)化訪談收集數(shù)據(jù)，最后確定了患者堅(jiān)持HFNC的6個(gè)重要原因：呼吸做功減少、癥狀減少、睡眠質(zhì)量改善、日常生活活動(dòng)增加、安全使用感和科技使用感。另外有研究表明，HFNC可以改善重度COPD患者的能[14]。在肺康復(fù)計(jì)劃中，HFNC可以使給定的高強(qiáng)度負(fù)荷持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間，但癥狀卻更少。
目前家用高流量濕化儀已在我國(guó)興起，其通過(guò)提供高流量、精確氧濃度以及加溫濕化的空氧混合氣體，為患者進(jìn)行有效的呼吸治療。然而，由于目前家用高流量濕化儀價(jià)格較高，故尚未在臨床廣泛使用。
2.2 慢性高碳酸血癥COPD患者
通氣是治療COPD繼發(fā)高碳酸血癥呼吸衰竭的主要方法，然而患者對(duì)通氣的耐受性較差。Pisani等[15]比較了標(biāo)準(zhǔn)氧療、通氣和HFNC在穩(wěn)定性高碳酸血癥COPD患者中的生理學(xué)改變。研究發(fā)現(xiàn)HFNC和通氣雖然不同程度地改善了呼吸模式、降低吸氣努力及降低PaCO2，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這提示，未來(lái)對(duì)穩(wěn)定性高碳酸血癥患者的研究中，可對(duì)家庭性HFNC與通氣的有效性做進(jìn)一步的比較，或許能發(fā)現(xiàn)兩者的不同之處。一項(xiàng)多中心研究比較了HFNC與通氣對(duì)COPD慢性高碳酸血癥患者的療效[16]。研究發(fā)現(xiàn)2組PaCO2水平均較基線下降，其PaCO2變化差值為-1.4 mmHg(95%CI：-3.1～0.4，P＝0.12)(1 mmHg＝0.133 kPa)，表明對(duì)于不耐受或排斥通氣的COPD穩(wěn)定期慢性高碳酸血癥患者，可選擇HFNC替代通氣以降低PaCO2和改善生活質(zhì)量。但McKinstry等[17]通過(guò)對(duì)24例穩(wěn)定的高碳酸血癥COPD患者進(jìn)行HFNC(45 L/min)和通氣[15/4 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)]治療，發(fā)現(xiàn)通氣治療后患者經(jīng)皮二氧化碳分壓下降幅度明顯大于HFNC。值得注意的是，相較于通氣，患者對(duì)HFNC的耐受性更好。因此，對(duì)于一些高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD患者而言，HFNC不失為一個(gè)良好的治療選擇。
Weinreich[18]對(duì)32例穩(wěn)定性高碳酸血癥COPD患者進(jìn)行HFNC/LTOT和單純LTOT治療的比較，發(fā)現(xiàn)HFNC/LTOT治療未能改善動(dòng)脈血氧分壓、呼吸困難、肺活量、6分鐘步行距離或體力活動(dòng)。但6周的HFNC治療改善了患者健康相關(guān)生活質(zhì)量，降低了高碳酸血癥水平。2016年Br?unlich等[19]對(duì)54例高碳酸血癥COPD患者在使用HFNC之前和之后2 h進(jìn)行了毛細(xì)血管血?dú)夥治?。研究發(fā)現(xiàn)隨著流量增加，高碳酸血癥水平降低、呼吸困難癥狀改善、快速淺呼吸指數(shù)下降。近期Br?unlich等[20]研究進(jìn)一步證實(shí)HFNC治療穩(wěn)定期高碳酸血癥COPD患者能有效降低PaCO2。這種效應(yīng)與平均氣道壓的增加無(wú)關(guān)，而與滲漏和氣流的增加有關(guān)，提示氣道沖洗和減少功能性死腔是HFNC治療的重要機(jī)制。
2.3 急性加重期患者
在COPD的自然病程中，慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是導(dǎo)致COPD預(yù)后不良的關(guān)鍵事件。此時(shí)，患者黏液高分泌、氣道黏液纖毛清除功能障礙，黏液易阻塞氣道，加重氣流受限。肺過(guò)度充氣顯著增加了呼吸肌尤其是吸氣肌的負(fù)荷，使呼吸功增加，這些與患者氣急加重密切相關(guān)。通氣可降低AECOPD合并急性呼吸衰竭患者風(fēng)險(xiǎn)，被推薦為AECOPD的非藥物治療方法[21]。然而與通氣相比，HFNC能讓患者方便地進(jìn)食、交流和與照顧者聯(lián)系[1]。
Doshi等[22]通過(guò)對(duì)65例合并高碳酸血癥呼吸衰竭的COPD患者提供HFNC的一種形式高速鼻腔通氣或正壓通氣來(lái)比較二者提供通氣支持的能力。發(fā)現(xiàn)高速鼻腔通氣可為急性高碳酸血癥呼吸衰竭患者提供類似于正壓通氣的通氣支持。Rittayamai等[23]的小樣本前瞻性研究表明，與10 L/min和20 L/min相比高流量?jī)x，30 L/min的HFNC短期應(yīng)用可減少吸氣做功，在輕度至中度加重的高碳酸血癥COPD患者中，其效果與中等壓力支持下的通氣相似。以同類型患者為研究對(duì)象的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD急性發(fā)作后恢復(fù)的患者，HFNC比通氣更舒適，并認(rèn)為如果HFNC不劣于通氣，HFNC可考慮為通氣的替代方案來(lái)治療COPD合并輕中度呼吸性酸中毒患者[24]。Sun等[25]回顧分析了在ICU接受HFNC或通氣治療的COPD合并中度高碳酸血癥急性呼吸衰竭患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)2種治療方式下28 d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療的前24 h內(nèi)，HFNC組的氣道護(hù)理干預(yù)次數(shù)明顯少于通氣組，而且器械使用時(shí)間明顯長(zhǎng)于通氣組(P值均
2.4 作為AECOPD患者有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫治療的選擇
拔管后呼吸衰竭和重新插管、相關(guān)性肺炎、病死率、在ICU時(shí)間和較長(zhǎng)的住院時(shí)間有關(guān)[27]。輔助氧療通常用于預(yù)防這些不良事件的發(fā)生。近年來(lái)，包括通氣和HFNC在內(nèi)的高流量氧氣系統(tǒng)因其生理益處而被[28]。通氣已被用來(lái)替代低流量氧合系統(tǒng)治療急性呼吸衰竭，此外，因其具有比低流量氧合系統(tǒng)更低的拔管后呼吸衰竭和再插管率，目前被應(yīng)用于拔管后輔助用氧[29]。與低流量氧合系統(tǒng)相比，高流量氧氣系統(tǒng)有助于降低PaCO2，升高PaO2。值得注意的是，與需要密封接口的通氣相比，HFNC的鼻塞導(dǎo)管更舒適，方便排痰，因此它可以廣泛應(yīng)用于普通患者和危重患者。
Hernández等[30]的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，HFNC可以改善低氧血癥患者的拔管結(jié)果，但HFNC在COPD有創(chuàng)通氣高碳酸血癥患者脫機(jī)中的作用尚不清楚。Jing等[31]比較了HFNC和通氣對(duì)COPD患者拔管后生命體征和動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?。結(jié)果發(fā)現(xiàn)拔管后3 h，通氣組pH值低于HFNC組。拔管后24 h，通氣組患者的平均動(dòng)脈壓和pH值均低于HFNC組。拔管后48 h 2組上述指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Di Mussi等[32]對(duì)14例拔管后COPD患者用HFNC治療，同時(shí)通過(guò)面罩交替接受常規(guī)低流量氧療，發(fā)現(xiàn)與常規(guī)氧療相比，在拔管后應(yīng)用HFNC可顯著降低神經(jīng)通氣驅(qū)動(dòng)力和呼吸功。HFNC可以改善全肺和區(qū)域的肺通氣，但有研究表明其可能會(huì)導(dǎo)致一小部分患者發(fā)生肺損傷，因此在不同患者之間應(yīng)謹(jǐn)慎選擇流量的高低[33]。
3 小結(jié)
由于HFNC系統(tǒng)操作簡(jiǎn)單，且患者具有良好的耐受性，危重癥患者使用HFNC的情況急劇增加。HFNC的使用可以更早地啟動(dòng)呼吸支持，且該設(shè)備可減少機(jī)械通氣的必要性或持續(xù)時(shí)間，但當(dāng)治療失敗時(shí)會(huì)因延遲而增加病死率。對(duì)于COPD患者，在通氣耐受性較差、痰液引流欠佳、鼻導(dǎo)管吸氧未能維持的情況下，可考慮HFNC聯(lián)合通氣交替應(yīng)用，或作為通氣的替代方案。根據(jù)HFNC臨床規(guī)范應(yīng)用專家共識(shí)，針對(duì)意識(shí)清楚的急性低氧血癥合并高碳酸血癥的AECOPD患者，若pH>7.30，可以考慮應(yīng)用HFNC治療[34]。值得注意的是，不是所有患者都適用HFNC，在臨床工作中要明確適用范圍，注意觀察患者的病情變化，對(duì)于病情加重者應(yīng)立即更換通氣或。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)略
儀表網(wǎng) 設(shè)計(jì)制作，未經(jīng)允許翻錄必究 .? ? ?
請(qǐng)輸入賬號(hào)
請(qǐng)輸入密碼
請(qǐng)輸驗(yàn)證碼