關(guān)鍵詞一：適度降壓
鑒于高危人群（高齡老年，有大血管疾病的患者）容易出現(xiàn)降壓后的J-Curve現(xiàn)象，因此，目前高血壓的治療目標(biāo)并不是血壓越低越好，適度降壓更適用高?；颊?。
2010年，不同的會(huì)議上，各國(guó)都在強(qiáng)調(diào)本國(guó)目前的血壓目標(biāo)。即一般高血壓患者血壓仍 < 140/90 mmHg，高危患者（糖尿病、冠心病、腦卒中）血壓應(yīng) <130/80 mmHg。2009年“歐洲高血壓防治指南”再評(píng)價(jià)中的分析顯示，盡管有些高血壓高危患者的臨床試驗(yàn)（糖尿?。┭獕嚎刂茮](méi)有達(dá)標(biāo)（<130/80 mmHg）但部分患者仍可獲益，而有些高?；颊撸ü谛牟　⒛X卒中）血壓雖然已經(jīng)達(dá)標(biāo)但臨床終點(diǎn)卻無(wú)獲益。
如何解釋這些現(xiàn)象？在2010年發(fā)表的多個(gè)研究中，通過(guò)回顧以往高危人群的臨床試驗(yàn)，可用降壓出現(xiàn)的J形曲線現(xiàn)象來(lái)部分解釋。包括VALUE研究、FVERE研究、TNT研究的Meta分析顯示,當(dāng)收縮壓<115~120 mmHg或舒張壓<65 mmHg，心血管事件的發(fā)生出現(xiàn)增高趨勢(shì)。
2010年美國(guó)心臟病學(xué)院（ACC）年會(huì)公布了ACCODE和INVEST研究。ACCODE研究降壓亞組分析結(jié)果顯示，糖尿病患者，強(qiáng)化降壓組（收縮壓<120 mmHg）與常規(guī)降壓組（收縮壓<140 mmHg）比較，二組主要心血管事件的一級(jí)終點(diǎn)，無(wú)差異，而強(qiáng)化降壓組不良事件卻有增加趨勢(shì)。INVEST研究是冠心病伴糖尿病患者的血壓亞組分析，探討強(qiáng)化降壓組（收縮壓<130 mmHg）與血壓控制不良組（收縮壓> 140 mmHg）及與常規(guī)降壓組（收縮壓130~140 mmHg）之間終點(diǎn)試驗(yàn)的差別。結(jié)果顯示，強(qiáng)化降壓組心血管終點(diǎn)事件的降低差于常規(guī)降壓組，主要原因也同樣是由于存在J形曲線現(xiàn)象。
因此，高危人群血壓降低時(shí)應(yīng)關(guān)注血壓的底線，目標(biāo)血壓首先是< 140/90 mmHg， 適度降低血壓，不要過(guò)度下降，主要依據(jù)重要器官灌注（心臟冠狀動(dòng)脈以及腦血流的灌注）適應(yīng)為目標(biāo)。
關(guān)鍵詞二：藥物降壓“質(zhì)”大于“量”
血壓平穩(wěn)下降逐漸達(dá)標(biāo)要比單純血壓快速達(dá)標(biāo)更重要，在降壓中要關(guān)注血壓的變異性，采用優(yōu)化的降壓方案，全天候平穩(wěn)的血壓控制在減少心腦血管事件具有重要意義。我國(guó)是一個(gè)血壓控制率低的國(guó)家，不能因?yàn)檠獕嚎刂拼嬖贘-Curve現(xiàn)象而忽略血壓的達(dá)標(biāo)。
2010年ACC年會(huì)公布了ASCOT-BPLA血壓變異性亞組分析結(jié)果：不論是診室間的隨訪血壓數(shù)值還是診室內(nèi)的血壓數(shù)值的每一次標(biāo)準(zhǔn)差，在CCB（*）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療組均明顯低于β受體阻滯劑（*）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療組，從而提示優(yōu)化的降壓方案具有改善血壓變異性的益處。該研究得出：血壓的變異系數(shù)要比平均動(dòng)脈壓更重要.
由此，除了要評(píng)估患者是否達(dá)標(biāo)，還應(yīng)評(píng)價(jià)患者的血壓控制的是否平穩(wěn)。目前有關(guān)降壓藥物對(duì)血壓變異性影響的臨床Meta分析發(fā)現(xiàn)，CCB在改善血壓變異性方面效果。基礎(chǔ)和臨床研究也發(fā)現(xiàn)：高鹽攝入、動(dòng)脈僵硬度大、高交感活性患者以及吸煙患者均容易發(fā)生血壓變異性的異常。因此，制定降壓策略時(shí)應(yīng)當(dāng)關(guān)注上述危險(xiǎn)，選用合理的藥物盡可能改善血壓的異常變異性。
2010年美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）發(fā)布聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物意見(jiàn)書中提供了*的方案。對(duì)于降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)把握好總的原則：機(jī)制合理（不同機(jī)制聯(lián)合）、藥效疊加、不良反應(yīng)少、有循證證據(jù)支持、臨床實(shí)踐證實(shí)有效的藥物聯(lián)用方式為優(yōu)先推薦方案，如ARB或ACEI聯(lián)合CCB或利尿劑。 至于CCB+利尿劑，意見(jiàn)書中并非優(yōu)先推薦，但可考慮應(yīng)用。這類形式的聯(lián)合從機(jī)制上考慮也并非*符合優(yōu)先推薦的原則，但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)確定是有益的（VALUE和FVERE研究）。不推薦的聯(lián)合方案是：ACEI+ARB以及β受體阻滯劑+利尿劑。這些聯(lián)合方案既無(wú)機(jī)制上的合理性，在臨床試驗(yàn)上又不能有效地降低心腦血管事件。
關(guān)鍵詞三：降壓藥物選擇：R型和V型藥
達(dá)標(biāo)治療仍適用于絕大多數(shù)高血壓患者。同樣應(yīng)當(dāng)關(guān)注個(gè)體患者的特殊狀況，針對(duì)性采用降壓藥物更有利于血壓的控制。
高血壓是多重機(jī)制的疾病，Laragh將降壓藥物按照其基本藥理作用分為：抗“R”藥物，阻滯腎素的活性，拮抗高血壓的腎素因子，包括β受體阻滯劑、ACEI和ARB，用于治療血漿腎素水平中、高度升高的高血壓患者。抗“V” 藥物，促尿鈉排泄，包括利尿劑、CCB和α受體阻滯劑，能減少體鈉含量，用于治療血漿腎素偏低的原發(fā)性高血壓患者。2010年，《美國(guó)高血壓雜志》同時(shí)發(fā)表三篇腎素活性與降壓反應(yīng)的文章。
*，Turner等研究表明，高腎素型高血壓患者用*可使收縮壓降低10~12 mmHg，而氫*僅能降低6~7 mmHg，2種降壓藥物降低收縮壓存在2倍差異。低腎素型高血壓患者用氫*可降低收縮壓10~12 mmHg，而*僅降低1 mmHg，若2種藥物聯(lián)合則可增加*的治療效果，可降低收縮壓7 mmHg。簡(jiǎn)而言之，高腎素型對(duì)*治療反應(yīng)強(qiáng)而對(duì)氫*治療反應(yīng)弱，此效果獨(dú)立于種族、年齡及其他特性。
第二，Alderman研究將高血壓病分為高腎素活性（>2.00 ng/ml/h）、中腎素活性（0.74~2.00 ng/ml/h）和低腎素活性（<0.74 ng/ml/h），并將降壓藥分為V型藥和R型藥。與R型藥相比，V型藥使更多患者的收縮壓下降4 mmHg，使低腎素型患者的平均收縮壓和舒張下降幅度較大。而與V型藥相比，R型藥對(duì)低腎素型患者的降壓療效明顯較弱。在低、中和高腎素活性型的患者中，采用V型藥降壓效果一致，而R型藥僅對(duì)高腎素活性型高血壓患者降壓反應(yīng)較好。該研究還發(fā)現(xiàn)，即所謂的反向升壓反應(yīng)，這種反應(yīng)常在此高腎素高血壓患者多見(jiàn)。
第三，由于腎素活性測(cè)定目前尚未普及，故針對(duì)初發(fā)者是以R型還是V型藥作為藥物，一般無(wú)法確定，可按以下特點(diǎn)進(jìn)行初步選擇。（1）年齡規(guī)律：老年患者容量因素多見(jiàn)，可考慮V型藥；年輕人群、男性高腎素活性因素多見(jiàn)，可考慮R型藥。（2）地域、飲食特點(diǎn)：北方人群鹽攝入偏高，可V型藥。（3）疾病特點(diǎn)：糖尿病或糖耐量異常及肥胖者，R型藥，但對(duì)這類患者更多建議R型藥+V型藥聯(lián)合。
降壓反應(yīng)良好（以收縮壓降低10~20 mmHg 或舒張壓降低5~10 mmHg為標(biāo)準(zhǔn)）提示選藥合理，符合高血壓發(fā)生機(jī)制。降壓反應(yīng)欠佳（<10/5 mmHg）提示初始選藥可能不合理，需要更換另一類藥。
關(guān)鍵詞四：藥物安全性：ARB與癌癥風(fēng)險(xiǎn)
高血壓患者應(yīng)注意個(gè)體化治療。例如1例老年患者，有腫瘤家族史，其自身即存在腫瘤風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生應(yīng)注意監(jiān)測(cè)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，并對(duì)患者個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估，
2010年6月，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》雜志發(fā)表一項(xiàng)Meta分析，結(jié)果表明，ARB與新診斷癌癥危險(xiǎn)增加有部分的相關(guān)。這對(duì)因副作用小而在臨床廣泛使用的ARB類藥提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
2010年11月30日，《柳葉刀·腫瘤學(xué)》在線發(fā)表一篇基于324 168例高血壓患者使用不同的降壓藥物是否對(duì)腫瘤產(chǎn)生影響的Meta分析，共納入70個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 148 個(gè)對(duì)照組。結(jié)果顯示，降壓藥物（ARB、ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑和CCB）對(duì)腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)以及腫瘤相關(guān)的死亡一致（5.0%~10.0%）。ACEI+ARB是否能更多增加腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)尚不能*確定。
由此提示，高血壓是一個(gè)慢性疾病過(guò)程，常常合并多種危險(xiǎn)因素。然而，腫瘤風(fēng)險(xiǎn)可隨年齡增長(zhǎng)而增大。腫瘤相關(guān)基因可能因某種因素觸發(fā)，老年人群觸發(fā)相關(guān)基因的幾率較高，當(dāng)然家族遺傳因素的影響不容忽視。所不足的是， Meta分析所納入的研究人群，并未將存在腫瘤高危風(fēng)險(xiǎn)的患者排除，而僅是對(duì)結(jié)果進(jìn)行了相關(guān)分析，故無(wú)法明確腫瘤的發(fā)生與某種藥物的使用直接相關(guān)。